Articolo Pubblicato il 23 luglio, 2019.

Se un paziente con gravi patologie si sottopone a delle cure in un centro specializzato all’estero – situazione che riguarda tantissime persone -, il servizio sanitario nazionale deve rimborsarlo delle spese sostenute?

Assolutamente sì, se si tratta di un trattamento urgente e che non viene praticato in Italia, anche se l’Azienda sanitaria non ha dato la preventiva autorizzazione.

La Corte di Cassazione, con l’ordinanza n. 19024/19 depositata il 16 luglio 2019, ha ribadito con forza un diritto che non infrequentemente viene messo in discussione dalle Asl, che così costringono persone gravemente malate a dover sopportare anche lunghi contenziosi.

 

Un paziente tetraplegico si cura in Austria: l’Asl non intende rimborsarlo

Il caso riguarda un cittadino umbro tetraplegico che nel periodo agosto-dicembre 2006 era stato curato in una struttura d’eccellenza austriaca, ma l’Unità sanitaria locale n. 2 dell’Umbria aveva respinto le sue richieste di essere rimborsato per il costo delle prestazioni ricevute.

Il paziente ha quindi citato in casa l’Usl: il tribunale aveva respinto le sue pretese, ma la Corte d’Appello di Perugia, nel 2013, in riforma della sentenza di primo grado che l’uomo aveva impugnato, aveva invece accolto la sua richiesta.

Secondo la Corte di merito l’assistito aveva dimostrato il fondamento del diritto alla prestazione sanitaria “indiretta” e l’ingiustificato diniego oppostogli dall’azienda sanitaria. Il Consulente tecnico d’ufficio nominato dai giudici, infatti, aveva accertato che, all’epoca dei fatti, la strumentazione utilizzata nella clinica austriaca all’avanguardia era in dotazione a pochissimi centri nazionali e che la terapia riabilitativa denominata Armor (ortesi dinamica dell’arto superiore), in dotazione solo presso il centro di Zirl (in foto), non era praticata nelle strutture sanitarie italiane.

Inoltre, il Ctu aveva appurato come le cure prestate in Austria, consistite nelle terapie riabilitative con tali strumentazioni e metodi e con l’aggiunta della terapia in piscina con elettrostimolazione funzionale, si fossero rilevate efficaci in rapporto al trattamento riabilitativo somministrato al paziente portatore di esiti neurologici irreversibili (tetraplegia), con significativo miglioramento motorio, funzionale, psicologico: insomma, era risultata accertata l’adeguatezza del trattamento riabilitativo rispetto alla patologia irreversibile, con diritto all’assistenza indiretta e al rimborso delle spese sostenute presso il centro specializzato austriaco.

La Corte d’Appello aveva altresì chiarito che la mancata autorizzazione preventiva al trattamento all’estero non esonerava comunque dell’obbligazione l’Asl, che peraltro non aveva tempestivamente contestato o mosso rilievi circa le spese documentate. Di qui, dunque, la condanna dell’Azienda sanitaria alla refusione totale della somma, sulla scorta  dei criteri fissati dalla Regione Umbria sul contributo massimo erogabile in corrispondenza dell’Isee del nucleo familiare, “erogabile fino alla totale rifusione, e con equiparazione, a tutti gli effetti, delle spese per la degenza ospedaliera”.

 

Ricorso per Cassazione rigettato: l’autorizzazione non è decisiva

L’Asl Umbria n. 2, però, non si è data per vinta e ha proposto ricorso per Cassazione, deducendo violazione dell’art. 3, comma 5, legge 23 ottobre 1985, n.595 e degli artt. 2 e 4 d.m. Sanità 3 novembre 1989.

In particolare, l’azienda sanitaria batteva sulla stretta correlazione tra la preventiva autorizzazione del centro regionale e il rimborso per spese sostenute, in difetto di poteri discrezionali in materia; sull’insussistenza, nello specifico, del diritto al rimborso per essere risultata a suo dire non dimostrata l’eccezionale gravità e urgenza delle cure all’estero: non sarebbero stati effettuati accertamenti “dirimenti” al riguardo, sia in ordine alla fruibilità, presso centri ospedalieri nazionali, di terapie riabilitative altrettanto adeguate per la patologia irreversibile in questione, sia in ordine all’adeguatezza della terapia ottenibile in Italia rispetto al caso clinico, a nulla rilevando che la terapia somministrata in Austria non venisse praticata in centri italiani.

Per la Suprema Corte, tuttavia, il ricorso va rigettato “La consolidata giurisprudenza di questa Corte – si spiega nell’ordinanza -, ha rimarcato, da tempo, in tema di diritto all’assistenza sanitaria anche indiretta, che la mancanza di preventiva autorizzazione amministrativa non incide sul diritto al rimborso delle spese sostenute, ove il giudice del merito accerti che l’intervento sia avvenuto in stato di necessità, cioè sia stato effettuato sollecitamente per non compromettere in maniera definitiva il risultato”.

 

Se il trattamento è urgente e non viene fornito in Italia va rimborsato

Non solo. Gli Ermellini citano anche la “del pari consolidata giurisprudenza” che ha ravvisato i parametri normativi, alla stregua dei quali è legittimo il diritto al rimborso delle spese mediche, nell’urgenza e impossibilità di ottenere il medesimo trattamento presso centri italiani, costituendo jus receptum il principio secondo cui, “con riguardo all’assistenza sanitaria indiretta per ricoveri ospedalieri all’estero il rimborso delle spese sostenute per cure mediche e chirurgiche è possibile, in mancanza di preventiva autorizzazione, solo a condizione dell’eccezionale gravità ed urgenza delle cure stesse”.

La Cassazione rammenta quindi le fonti normative, di rango primario e secondario, che regolano il diritto al rimborso delle spese sanitarie sostenute all’estero presso centri di alta specializzazione.

La legge 23 ottobre 1985, n. 595 (recante “Norme per la programmazione sanitaria e per il piano sanitario triennale 1986-88”) prevede all’art. 3, comma 5: “Con decreto del Ministro della sanità, sentito il Consiglio sanitario nazionale, previo parere del Consiglio superiore di sanità, sono previsti i criteri di fruizione, in forma indiretta, di prestazioni assistenziali presso centri di altissima specializzazione all’estero in favore di cittadini italiani residenti in Italia, per prestazioni che non siano ottenibili nel nostro Paese tempestivamente o in forma adeguata alla particolarità del caso clinico. Con lo stesso decreto sono stabiliti i limiti e le modalità per il concorso nella spesa relativa a carico dei bilanci delle singole unità sanitarie locali. Non può far carico al fondo sanitario nazionale la concessione di concorsi nelle spese di carattere non strettamente sanitario”.

Il D. M. 3 novembre 1989, adottato in esecuzione della delega, quindi, fissa (all’art. 2) le tipologie delle prestazioni erogabili, precisando che devono possedere “specifiche professionalità del personale, non comuni procedure tecniche o curative o attrezzature ad avanzata tecnologia”, e non debbono essere “ottenibili tempestivamente o adeguatamente presso i presidi e i servizi di alta specialità italiani”, specificando che è considerata prestazione non ottenibile tempestivamente in Italia quella “per la cui erogazione le strutture pubbliche o convenzionate con il servizio sanitario nazionale richiedono un periodo di attesa incompatibile con l’esigenza di assicurare con immediatezza la prestazione stessa, ossia quando il periodo di attesa comprometterebbe gravemente lo stato di salute dell’assistito ovvero precluderebbe la possibilità dell’intervento o delle cure”.

Per inciso, all’art. 5 il D. M. stabilisce anche la definizione di “centro di altissima specializzazione”, ossia “la struttura estera, notoriamente riconosciuta in Italia, che sia in grado di assicurare prestazioni sanitarie di altissima specializzazione e che possegga caratteristiche superiori paragonate a standard, criteri e definizioni propri dell’ordinamento sanitario italiano”.

 

Requisiti del D.M. 3 novembre 1989

Scendendo quindi nel caso di specie, la Cassazione evidenza come la Corte distrettuale – sottolineato che il trattamento riabilitativo (Lokomat e ARMOR) ricevuto nel centro austriaco non era praticato in nessuna struttura sanitaria italiana e rimarcata l’adeguatezza del predetto trattamento rispetto alla irreversibile patologia neurologica del paziente – abbia giustamente incentrato i motivi della decisione “sul profilo della specificità del trattamento erogato presso la struttura straniera per il caso clinico del paziente non ottenibile in alcun centro nazionale perché non praticato in nessuna struttura sanitaria italiana”, verificando per l’appunto la ricorrenza dei requisiti previsti dal D.M. 3 novembre 1989, art. 2 con particolare riferimento alla necessità che si tratti di “prestazione non ottenibile tempestivamente in Italia”: necessità tanto più pregnante per prestazioni terapeutiche non ottenibili affatto in Italia, trattandosi di requisiti coerenti con la ratio della normativa, volta a sopperire a disfunzioni strutturali del Sistema sanitario nazionale garantendo, in tali casi, l’assistenza sanitaria indiretta attraverso la sottoposizione a prestazioni sanitarie presso centri di alta specializzazione all’estero e il rimborso delle spese affrontate.

Dati, dunque, i requisiti costitutivi per il diritto al rimborso delle spese per prestazioni sanitarie di alta specializzazione – l’urgenza e l’impossibilità di ottenere il medesimo trattamento presso centri italiani – secondo i giudici del Palazzaccio “la Corte distrettuale si è conformata agli arresti di legittimità evidenziando che il trattamento riabilitativo svolto nel centro austriaco non era praticato in alcuna struttura sanitaria italiana e che neanche nelle unità spinali di Torino e Cagliari (evocate dalla ASL), il paziente avrebbe potuto ottenere le stesse prestazioni”.

Il ricorso è stato pertanto rigettato e l’azienda sanitaria condannata a risarcire il paziente.