Articolo Pubblicato il 11 dicembre, 2020 alle 18:00.

La lacunosa tenuta della cartella clinica non può pregiudicare il paziente, laddove, per il principio di vicinanza della prova, è dato ricorrere a presunzioni se sia impossibile la prova diretta a causa del comportamento della parte contro la quale doveva dimostrarsi il fatto invocato.

La Cassazione, con la sentenza n. 26428/20 depositata il 20 novembre 2020, è tornata su questo documento sanitario fondamentale rafforzando il recente orientamento a tutela del creditore della prestazione medica.

Un orientamento, teso all’attenuazione dell’onere probatorio in capo al paziente, peraltro più che giustificato considerate le difficoltà intrinseche che il settore della responsabilità sanitaria presenta. Infatti, in ossequio al principio di prossimità della prova, le omissioni nella tenuta della cartella clinica imputabili al medico rilevano come possibilità, per il paziente danneggiato, di fare ricorso alla prova presuntiva, poiché l’imperfetta compilazione della stessa non può, in linea di principio, tradursi in un danno nei confronti di colui il quale abbia diritto alla prestazione sanitaria.

Per quanto tale meccanismo non operi in automatico. Ed  è appunto il principio che ha ribadito la Suprema Corte sulla vicenda in questione.

 

Una coppia cita in causa l’ospedale per le lesioni causate al figlio durante il parto

Una coppia di coniugi aveva citato in giudizio l’Asl di Olbia assumendo che, a seguito di difficoltà insorte, erano state eseguite manovre di parto inadeguate che avevano causato ematomi, la sospetta frattura alla clavicola e paralisi flaccida del plesso brachiale al nascituro. Il Tribunale aveva dato loro ragione ritenendo che le lesioni subite dal bambino al plesso brachiale fossero state effettivamente determinate da manovre di presa e trazione inidonee.

La Corte d’Appello riforma la prima sentenza favorevole ai genitori

La Corte d’Appello invece aveva riformato la decisione. I giudici di seconde cure avevano innanzitutto osservato come il bambino presentasse alla nascita una distocia alla spalla, con ematomi e una confermata diagnosi di paralisi flaccida dell’arto superiore sinistro da lesione del plesso brachiale di tipo Erb Duchenne, mentre era stata esclusa l’ipotizzata ricorrenza della frattura clavicolare sinistra.

La Corte territoriale aveva poi evidenziato il fatto che la consulenza tecnica d’ufficio di primo grado, integrata nel secondo, indicava che si trattava di paralisi ostetrica consistente in una lesione del tronco superiore del plesso interessato, verificatasi durante la fase espulsiva del feto, quale conseguenza della distocia e, quindi, dell’impossibilità al disimpegno delle spalle dopo l’espulsione della testa dal perineo, con interruzione della progressione fetale nello scavo pelvico.

 

La problematica insorta era difficilmente prevedibile e prevedibile e mancava la prova contrattuale

Ora, il blocco di progressione nello scavo pelvico, avevano sottolineato i giudici, veniva indicato nella letteratura medica come emergenza ostetrica difficilmente prevedibile e prevenibile in assenza di fattori di rischio quali la macrosomia fetale o il diabete materno. Dunque, le conseguenze dell’evento potevano essere gravi, secondo le medesime risultanze, anche indipendentemente dal corretto trattamento.

La Corte territoriale aveva poi rimarcato come, pur non risultando, nella cartella clinica, la specificazione delle modalità operative e della tipologia delle manovre attuate dai sanitari per gestire l’emergenza, il Ctu avesse “presunto” la reale esecuzione delle manovre di espulsione dalla presenza di ematomi e alterazioni rilevate sul neonato: in realtà, il Consulente tecnico evidenziava che non era possibile affermare che il ricorso alla sequenza operativa indicata nei protocolli medici avrebbe permesso con certezza di evitare la paralisi del nascituro, né era possibile concludere in termini probabilistici, poiché anche la corretta esecuzione delle manovre in questione avrebbe potuto causarla, con rischio crescente in relazione al numero delle stesse.

In definitiva, secondo i giudici di secondo grado, era impossibile affermare la sussistenza del nesso causale, tenuto conto che le manovre in questione erano state poste in essere, come dimostrato dagli ematomi, senza ulteriori lesioni al plesso né fratture, e che risultava essere stata tempestivamente eseguita, in coerenza con le linee guida, un’episiotomia, con successiva episiorrafia, per evitare sia il decesso del nascituro che ulteriori conseguenze neurologiche e cerebrali.

Pertanto, la mera risultanza di ematomi, senza alcuna adeguata e specifica descrizione degli stessi, non permetteva di trarre elementi utili su eventuali eccessi di forza in trazione o pressione, che potessero indurre conclusioni di incongruità dell’operato dei sanitari.

E inoltre, anche a voler ritenere sussistente il nesso eziologico, risultava ostativa l’assenza di dolo e di colpa grave dei medici operanti, considerata la rarità dell’evento che escludeva la possibilità di pretendere esperienze consolidate, e vista la riconosciuta difficoltà di manovre in ogni caso non necessariamente utili a scongiurare le complicanze con una frequenza statistica che potesse definirsi elevata.

 

I genitori ricorrono per Cassazione: le lacune della cartella clinica non possono danneggiare il paziente

I genitori del bambino hanno quindi proposto ricorso per Cassazione lamentando il fatto che Corte d’Appello, dopo aver constatato che la cartella clinica non descriveva le manovre di parto poste in essere, avesse erroneamente escluso l’inidoneità delle stesse, fatta invece propria dalle Ctu in ragione degli ematomi  e dell’esigibilità della conoscenza delle modalità d’intervento da parte dei ginecologi implicati.

E hanno anche eccepito errata l’impossibilità di riscontrare il nesso causale incorrendo, al contempo, in un errore di sussunzione della fattispecie concreta in quella legale, posto il valore presuntivo delle riconosciute lacune della documentazione ospedaliera che, per il principio della prossimità della prova, non avrebbero potuto giovare al soggetto onerato di palesare la correttezza della sua condotta e, d’altra parte, ripercuotersi in danno dell’avente diritto alla prestazione sanitaria.

Infine, i ricorrenti hanno lamentato l’omesso esame di un fatto decisivo: la Corte di Appello avrebbe errato superando le indicazioni peritali che attestavano l’esigibilità della conoscenza delle modalità d’intervento nel caso, senza che, invece, se ne fosse potuto sapere nulla, viste le omissioni in cartella clinica.

Secondo la Suprema Corte i motivi sono fondati. La lacunosa tenuta della cartella clinica, afferma il Collegio, non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente, laddove, per il principio di vicinanza della prova, è dato ricorrere a presunzioni se sia impossibile la prova diretta a causa del comportamento della parte contro la quale doveva dimostrarsi il fatto invocato.

Detti principi, chiariscono i giudici del Palazzaccio, operano ai fini dell’accertamento della colpa del medico, ma anche in relazione alla stessa individuazione del nesso eziologico fra la sua condotta e le conseguenze dannose subite dal paziente.

L’incompletezza della cartella clinica – puntualizzano i giudici – è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente solo quando – proprio tale incompletezza – abbia reso impossibile l’accertamento del relativo legame eziologico, e il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno.

In altri termini, l’incompletezza della cartella è dirimente quando va a innestarsi in un contesto specifico che è proprio la fonte della sua rilevanza in quanto, se la condotta del sanitario fosse astrattamente, o assolutamente, inidonea a causarlo, non servirebbe nessuna ricostruzione fattuale.

 

Se l’incompletezza della cartella è decisiva per provare il danno, la lacuna va a favore del danneggiato

In base al principio di vicinanza della prova, la rilevanza dell’incompletezza della cartella si risolve a favore del danneggiato. Diversamente ragionando, la cartella incompleta gioverebbe proprio al sanitario che, non avendo adempiuto al proprio obbligo di diligenza, ha determinato quella lacuna ostativa al riconoscimento della sua responsabilità.

La Corte d’Appello aveva constatato che non era possibile risalire alle manovre di apprensione e trazione del feto proprio perché non venivano adeguatamente specificati e descritti gli ematomi. Così motivando, essa, proseguono gli Ermellini, “ha implicitamente dato atto che nella cartella clinica non risultavano l’indicazione e la descrizione delle modalità operative di estrazione del feto e l’indicazione delle manovre effettuate: da ciò deriva che la condotta lamentata è pacificamente astrattamente idonea a determinare l’evento lamentato”.

Pertanto, conclude la Suprema Corte, “l’incertezza sulla ricostruzione del nesso eziologico risulta dalla lacuna della cartella, con la conseguenza che l’opposto valore presuntivo così assunto da quella carenza non può essere annullato, pena l’erronea sussunzione della fattispecie concreta in quella legale inerente alla disciplina delle presunzioni e del nesso causale, oltre che del relativo riparto degli oneri probatori, secondo cui è il danneggiato che deve provare l’eziologia, ma può farlo anche per presunzioni.

 

Le lacune si riflettono anche sulla prova della correttezza della condotta dei medici

Per le medesime ragioni le suddette incompletezze si riflettono anche sul vaglio della prova della correttezza della condotta dei sanitari, che dev’essere offerta dal danneggiante – dimostrando che l’esatta prestazione non sia stata attuata per una causa imprevedibile e inattuabile – in relazione alla quale la Corte di secondo grado, conviene la Cassazione, aveva omesso un effettivo esame di quanto riportato dalla Ctu per cui, nonostante si trattasse di evento raro in ostetricia, era pur sempre oggetto d’interventi che fanno parte della necessaria conoscenza ad opera del ginecologo coinvolto.

Il ricorso è stato pertanto accolto, la sentenza cassata con rinvio alla Corte di Appello di Sassari in diversa composizione per la ridefinizione della causa.