Articolo Pubblicato il 22 febbraio, 2021 alle 10:00.

I più recenti indirizzi giurisprudenziali, anche per limitare il fenomeno della cosiddetta “medicina difensiva”, hanno di molto ridotto le maglie per poter riconoscere una responsabilità penale ai medici nei casi di malpractice, ma anche in questo contesto per i sanitari è difficile passare indenni da alcune tipologie di errori che, oltre ad essere marchiani, si rivelano inevitabilmente lesivi se non fatali.

Con la sentenza 5806/21 depositata il 15 febbraio 2021 la Cassazione si è occupata di una brutta storia di sanità, un caso purtroppo niente affatto raro: la dimenticanza degli strumenti chirurgici nel corpo del paziente.

 

Chirurghi condannati per la morte di una paziente cui avevano lasciato una pinza nello stomaco

La Corte d’Appello di Salerno, confermando peraltro la sentenza di primo grado, aveva condannato due sanitari dell’Ospedale San Giovanni di Dio e Ruggi D’Aragona alla pena (sospesa) di un anno, uno, e di otto mesi reclusione, l’altro, per il reato di omicidio colposo in concorso per avere causato la morte di una paziente in qualità di primo e secondo chirurgo dell’equipe che le aveva effettuato, il 19 luglio 2012, un intervento di rimozione di adenocarcinoma del grosso intestino, nonché quali medici  in servizio durante il suo successivo ricovero il 15 febbraio 2013, il giorno prima del decesso.

I due dottori non si erano accorti durante l’operazione di aver lasciato nell’addome della donna una pinza di considerevoli dimensioni e successivamente, quando la paziente, il 15 febbraio 2013 appunto, era corsa all’ospedale in preda a forti dolori addominali, vomito ed anuria, avevano omesso di effettuare urgentemente l’intervento di laparotomia per la rimozione del ferro chirurgico, nonostante l’evidenza del reperto in base agli esami eseguiti. Dunque, erano loro contestate due diverse condotte omissive colpose.

I medici propongono ricorso per Cassazione

I due imputati, però, hanno proposto ricorso per Cassazione mettendo in discussione l’individuazione della causa del decesso, tenuto conto dell’aporia tra la diagnosi di addome acuto e l’assenza della relativa sintomatologia (dolori addominali lancinanti, addome a tavoletta e non trattabile, febbre, vomito, pus) e del contrasto tra i pareri dei periti dell’accusa e quelli della (loro) difesa, secondo i quali la morte sarebbe stata dovuta in realtà alla situazione renale ed all’edema polmonare della paziente.

Inoltre, i due chirurghi hanno contestato la riconducibilità dell’evento letale alla mancata effettuazione dell’intervento durante il ricovero del febbraio 2013, senza che fosse svolto un giudizio controfattuale, secondo una valutazione ex ante, alla luce della situazione concreta, caratterizzata dall’assenza di sintomi che rendessero doveroso l’intervento ed, al contrario, dalle condizioni molto scadute della paziente, che rendevano l’intervento di rimozione del Klemmer (la pinza chirurgica) pericoloso per la sua sopravvivenza.

 

Secondo i dottori, non competeva loro la “conta” dei ferri chirurgici

Ancora, i medici hanno obiettato anche sull’attribuzione a loro della responsabilità per la derelizione della pinza chirurgica nell’addome della paziente: i giudici, a loro dire in contrasto con quanto prescritto dalle linee guida e dalla stessa logica, avevano sostenuto che i chirurghi avrebbero dovuto prendere attivamente parte alla procedura di conta degli strumenti, mentre le linee guida esigerebbero dal primo operatore (e non dal secondo) esclusivamente la verifica dell’esecuzione della conta, nel caso di specie effettuata con esito positivo, come riferito da un’infermiera e come riportato sulla cartella clinica: conta che compete al “ferrista” e al personale infermieristico.

E avrebbero anche erroneamente escluso che in sala operatoria fosse presente lo strumentista, che invece ci sarebbe regolarmente stato.

La Suprema Corte rigetta le doglianze

Ma per la Suprema Corte il ricorso è infondato. Gli Ermellini evidenziano innanzitutto che già la sentenza di primo grado era stata chiara nel precisare che l’omessa asportazione della pinza era stata “la condizione imprescindibile della patologia, che ha portato al secondo ricovero” ed al decesso della vittima, a prescindere dalla ricostruzione delle due condotte in termini di progressione causale o di concorso di cause.

Una conclusione del tutto condivisibile secondo gli Ermellini, “considerato, del resto, che la seconda condotta, oltre a essere riferita agli stessi imputati, non potrebbe reputarsi come causa sopravvenuta da sola sufficiente a determinare l’evento, alla luce dell’orientamento secondo cui, in tema di interruzione del nesso causale, il concetto di causa sopravvenuta da sola sufficiente a determinare l’evento si riferisce o all’ipotesi di un processo causale del tutto autonomo da quello antecedente oppure all’ipotesi di un processo causale non completamente avulso dall’antecedente, ma caratterizzato da un percorso causale completamente atipico, di carattere assolutamente anomalo ed eccezionale, ossia di un evento che non si verifica se non in casi del tutto imprevedibili a seguito della causa”.

 

Determinante la prima condotta omissiva, il Klemmer dimenticato nell’addome

Ne consegue che l’infondatezza delle doglianze formulate dai ricorrenti con riferimento alla prima condotta (omessa rimozione della pinza, dall’addome della paziente, nel corso dell’intervento del luglio 2012) comporta la carenza di interesse relativamente alle ulteriori doglianze formulate con riferimento alla seconda condotta (omessa rimozione della pinza, tramite esecuzione di un ulteriore intervento, nel febbraio 2013), “posto che il ricorso è stato proposto al solo fine di negare l’affermata responsabilità penale degli imputati e che l’eventuale esclusione del nesso di causalità e del profilo di colpa in ordine alla seconda condotta non inciderebbe sull’accertamento del reato contestato, per la cui configurabilità è sufficiente anche soltanto la prima condotta omissiva”.

Il giudizio controfattuale

In ordine all’accertamento del nesso causale, i giudici del Palazzaccio, con l’occasione, ricordano che nel reato colposo omissivo improprio, “il rapporto di causalità tra omissione ed evento non può ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, sicché esso è configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l’azione che sarebbe stata doverosa ed esclusa l’interferenza di decorsi causali alternativi, l’evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva”: il cosiddetto giudizio controfattuale.

E il giudizio di alta probabilità logica, prosegue la Cassazione, deve essere fondato, oltre che su un ragionamento di deduzione logica basato sulle generalizzazioni scientifiche, “anche su un giudizio di tipo induttivo elaborato sull’analisi della caratterizzazione del fatto storico e sulle particolarità del caso concreto”.

 

Il nesso di causalità tra presenza della pinza e strozzamento dell’intestino

Tuttavia, precisa bene la Suprema Corte contro-deducendo al ricorso, l’accertamento del nesso di causalità tra condotta ed evento “va condotto su base totalmente oggettiva, con un giudizio “ex post”, mediante il procedimento cosiddetto di eliminazione mentale e va tenuto ben distinto rispetto alla diversa e successiva indagine sull’elemento soggettivo del reato che deve essere valutato, invece, con giudizio “ex ante”, alla stregua delle conoscenze del soggetto agente”.

Alla luce di tali principi, la doglianza dei ricorrenti si rileva infondata con riferimento al nesso di causalità tra la condotta del luglio 2012 e la morte della vittima, “atteso che la motivazione della sentenza sul punto è congrua ed esaustiva e conforme agli orientamenti della giurisprudenza di legittimità. I giudici di merito hanno, difatti, affermato, in modo logico e coerente, la sussistenza del nesso causale tra l’omessa rimozione della pinza dall’addome della paziente ed il decesso in considerazione dell’avvenuto strozzamento dell’intestino nell’anello di detta pinza, rilevato in sede di autopsia, e del processo patologico necrotico-emorragico conseguentemente innescatosi,

In tema di prova scientifica, inoltre, i giudici del Palazzaccio ribadiscono che la Cassazione non deve stabilire la maggiore o minore attendibilità scientifica delle acquisizioni esaminate dal giudice di merito e, quindi, se la tesi accolta sia esatta, ma solo se la spiegazione fornita sia razionale e logica: la Suprema Corte, infatti, non è “giudice delle acquisizioni tecnico-scientifiche, essendo solo chiamata a valutare la correttezza metodologica dell’approccio del giudice di merito al relativo sapere, che include la preliminare, indispensabile verifica critica in ordine all’affidabilità delle informazioni utilizzate ai fini della spiegazione del fatto”. Come più volte ripetuto, il giudice di legittimità non può operare una differente valutazione degli esiti della prova, trattandosi di un accertamento di fatto, insindacabile in sede di legittimità, se congruamente argomentato.

E sono infondate, a parere della Cassazione, anche le doglianze dei ricorrenti in ordine all’elemento soggettivo che ha caratterizzato la condotta omissiva del luglio 2012 ed alla violazione dell’art. 590 sexies cod. pen. Anche qui per gli Ermellini risulta effettuata in modo congruo e non illogico la ricostruzione dei fatti compiuta dai giudici di merito, “i quali hanno accertato, da un lato, che il conteggio sistematico dei materiali chirurgici non è stato svolto in modo conforme alla raccomandazione ministeriale n. 2 del 2008, che prescrive che la procedura deve essere eseguita da due operatori contemporaneamente ed a voce alta e, dall’altro, che, mancando il personale infermieristico, a causa di carenza di personale, lo stesso personale medico ha provveduto a tale incombenza”.

E il primo chirurgo ha monitorato l’operazione in modo difforme dalle linee guida e, cioè, solo con una domanda generica in ordine all’esito della conta. Smentito dunque anche l’assunto sostenuto nel ricorso secondo cui, nel caso di specie, sarebbero state rispettate le linee guida, la cui violazione è necessario presupposto dell’applicazione dell’art. 590 sexies cod.pen.

Pertanto, ricorsi rigettati e condanna confermata.