Calcolo e risarcimento del danno iatrogeno

Il cosiddetto danno iatrogeno differenziale è una fattispecie di danno biologico che ha assunto una rilevanza crescente nei giudizi per malpractice medica: si tratta, in estrema sintesi, del pregiudizio alla salute, causato per colpa di un sanitario, che ha aggravato nel paziente una lesione preesistente, a sua volta ascrivibile a un terzo o a cause naturali.

Non si tratta quindi di un danno di facile quantificazione ai fini risarcitori, per questo è estremamente significativa la sentenza n. 26177/21 depositata il 27 settembre 2021, che stabilisce alcuni principi chiave sulla complessa questione.

Un uomo vittima di incidente cita l’ospedale in quanto le cure hanno aggravato le sue lesioni

La vicenda riguarda un friulano che nel 2007 aveva patito lesioni personali in conseguenza di un incidente stradale in itinere, occorso cioè nel tragitto casa-lavoro, senza però responsabilità di terze persone. L’uomo era stato ricoverato nell’ospedale di Latisana (in foto), presidio della Azienda per l’Assistenza Sanitaria “Bassa Friulana e Isontina”, ma, a quanto lamentato, le cure ricevute erano state incongrue a causa dell’imperizia dei sanitari, e di conseguenza egli era guarito ma con postumi più gravi di quelli che sarebbero altrimenti derivati dal sinistro stradale. Di qui, nel 2012, previo esperimento andato a vuoto di un accertamento tecnico preventivo con finalità conciliative, la citazione in causa della Asl avanti al Tribunale di Udine con la relativa richiesta di condanna al risarcimento del danno.

L’Azienda si era costituita deducendo che in conseguenza dell’infortunio la vittima aveva ottenuto un indennizzo dall’assicuratore sociale (l’Inail) e invocando di conseguenza l’applicazione del principio della compensatio lucri cum damno con relativa richiesta che dal credito risarcitorio eventualmente riconosciuto fosse sottratto l’indennizzo percepito dal danneggiato dall’Inail.

Con sentenza 4 gennaio 2016, il Tribunale di Udine aveva accolto la domanda risarcitoria. Per stabilire il quantum debeatur il giudice aveva proceduto questo modo: innanzitutto aveva condiviso le risultanze dell’accertamento tecnico preventivo, secondo cui il danneggiato era portatore di una invalidità complessiva del 20%, risultante dal cumulo dei postumi causati dal sinistro stradale (che il Tribunale, recependo l’opinione del Ctu, aveva quantificato in 12 punti percentuali di invalidità permanente), e dei postumi residuati all’errore dei sanitari (quantificati in 8 punti percentuali di invalidità permanente).

A questo punto, il Tribunale aveva monentizzato, in base alle tabelle diffuse dal Tribunale di Milano, una invalidità del 20%, ottenendo il risultato di 70.602 euro, aveva poi devalutato tale importo alla data in cui l’infortunato aveva iniziato a percepire una rendita da parte dell’Inail, ottenendo la somma di 65.240,89 euro, aveva detratto da quest’ultimo importo il valore capitale non dell’intera rendita erogata alla vittima dall’Inail, ma solo dell’aliquota di essa destinata a indennizzare il danno biologico (pari ad 31.459,88), ottenendo una differenza di 33.781,01 euro, e aveva infine determinato il danno spettante in misura pari all’8% di tale ultimo importo, e cioè euro 2.702,48 euro.

Il giudizio di appello

La sentenza era stata appellata dall’infortunato, sostenendo che l’indennizzo ricevuto dall’Inail non andava detratto dal risarcimento dovuto dall’Azienda, e in via incidentale condizionata anche dalla Asl, secondo cui il giudice di primo grado avrebbe detratto dal credito risarcitorio un importo minore di quello che avrebbe dovuto.

Con sentenza del primo agosto 2018, la Corte d’appello di Trieste aveva accolto l’appello del danneggiato, rigettando quello proposto dalla Azienda sanitaria. La Corte d’appello aveva reputato erroneo il criterio di calcolo del danno differenziale compiuto dal Tribunale, rideterminando il risarcimento dovuto con la seguente motivazione: l’appellante aveva avuto accertata una invalidità permanente complessiva del 20% che, monetizzata in base alle tabelle milanesi, ammontava 66.042 euro; aveva ricevuto dall’Inail una rendita il cui valore capitale, aumentato degli accessori, era pari a 31.459,88 euro.

A questo questo punto la sentenza d’appello concludeva: “l’Inail ha quantificato il valore capitale della rendita per danno biologico in euro 29,985,50 e liquidato di fatto con gli accessori euro 31.459,88, sì che la sommatoria dei due importi non raggiunge la quantificazione complessiva. Ne deriva che l’infortunato ha diritto ad ottenere l’intero corrispettivo degli 8 punti iatrogeni accertati dal Ctu“. Sulla base di questa motivazione, la Corte d’appello aveva perciò liquidato il risarcimento dovuto al danneggiato nella misura di euro 19.777, oltre accessori, pari alla differenza tra il cumulo del danno biologico temporaneo e permanente (euro 51.236,40) e l’indennizzo per danno biologico permanente ricevuto dall’istituto (euro 31.459,88).

La Suprema Corte spiega come va calcolato il danno iatrogeno

Anche la sentenza d’appello è stata impugnata in via principale dalla Asl, e in via incidentale dall’infortunato. Secondo l’azienda sanitaria, essa sarebbe erronea “per avere sottratto dall’importo spettante al danneggiato il solo indennizzo per il danno biologico da invalidità permanente, e non anche le ulteriori poste indennitarie pure corrisposte” al danneggiato dall’Inail. La Corte di merito, per determinare il credito ancora dovuto al danneggiato, avrebbe cioè dovuto sottrarre dal credito risarcitorio non il solo l’indennizzo per danno biologico da invalidità permanente, ma anche l’indennizzo erogato dall’Inail alla vittima a titolo di danno patrimoniale, quello erogato a titolo di inabilità temporanea, i ratei di rendita già erogati al momento della decisione e gli interessi su questi ultimi.

Viceversa, il danneggiato sosteneva che la Corte d’appello, con criterio erroneo e con motivazione incomprensibile, avrebbe sottostimato il credito residuo che gli spettava nei confronti dell’azienda sanitaria. Quattro, in particolare, gli errori lamentati: avere adottato una motivazione incomprensibile; avere calcolato il danno differenziale sottraendo l’indennizzo Inail non dall’intero credito risarcitorio per danno permanente alla salute, ma da un importo minore (e cioè dal credito per danno biologico permanente al netto della c.d. “personalizzazione”); l’avere sottratto dal credito civilistico l’indennizzo pagato dall’Inail a titolo di inabilità temporanea; l’avere detratto dal credito civilistico l’intero indennizzo pagato dall’Inail, invece della sola aliquota di esso destinata ad indennizzare i postumi permanenti derivati dall’errore dei sanitari.

Ebbene, per la Suprema Corte entrambi i risorsi sono fondati. I giudici del Palazzaccio riassumono i due problemi di diritto che la Corte d’appello era chiamata a risolvere: come debba liquidarsi il cosiddetto danno differenziale, e cioè il credito risarcitorio vantato dalla vittima di un fatto illecito la quale, per lo stesso titolo, abbia percepito un indennizzo dall’assicuratore sociale; se tali criteri debbano subire modifiche nel caso in cui il fatto illecito abbia soltanto aggravato un danno che, sia pure in misura minore, comunque si sarebbe verificato.

Quanto alla prima questione, essa va risolta, spiega la Cassazione, in base al seguente principio: “i pagamenti effettuati dall’assicuratore sociale riducono il credito risarcitorio vantato dalla vittima del fatto illecito nei confronti del responsabile, quando l’indennizzo abbia lo scopo di ristorare il medesimo pregiudizio del quale il danneggiato chiede di essere risarcito. Ricorrendo tale ipotesi, il credito risarcitorio, per effetto del pagamento da parte dell’assicuratore sociale, si trasferisce ope legis dal danneggiato all’assicuratore, secondo le norme che disciplinano nel caso concreto l’istituto della surrogazione (e dunque, a seconda delle ipotesi, l’art. 1203 c.c., oppure l’art. 1916 c.c., od ancora l’art. 11 d.p.r. 30.6.1965 n. 1124)”.

Il danno differenziale

Il danneggiato, dunque, per effetto del pagamento dell’indennizzo perde la titolarità attiva dell’obbligazione per la parte indennizzata, e non essendo più creditore, non potrà pretendere nessun risarcimento dal responsabile. In tal caso, quindi, il credito risarcitorio residuo del danneggiato nei confronti del terzo responsabile (e cioè il cosiddetto danno differenziale) “andrà determinato con il criterio cosiddetto “per poste” (o “voci”) di danno – proseguono gli Ermellini -: vale a dire, sottraendo l’indennizzo Inail dal credito risarcitorio solo quando l’uno e l’altro siano stati destinati a ristorare pregiudizi identici”.

Corollari di questo principio sono che, se per una voce di danno l’indennizzo Inail eccede il credito civilistico, “per quel danno la vittima nulla potrà pretendere dal responsabile, e il responsabile non potrà pretendere che l’eventuale eccedenza dell’indennizzo rispetto al danno da lui causato sia riportata a defalco di altri crediti risarcitori della vittima” .

Né rileva, chiariscono ancora i giudici del Palazzaccio, la circostanza che l’assicuratore sociale non voglia o non abbia voluto esercitare il proprio diritto di surrogazione. “Che quel diritto sia andato perduto per rinuncia, prescrizione, remissione o transazione, questa è una vicenda che riguarda unicamente l’assicuratore sociale, e non riverbera alcun effetto sulla posizione del danneggiato. Basta infatti riflettere sul fatto che la remissione del debito, compiuta da chi aveva acquistato il credito a titolo derivativo, non fa certo risorgere l’obbligazione in capo al cedente. E’ l’avvenuto ristoro del danno che fa perdere al danneggiato il credito risarcitorio, non la circostanza che il terzo pagatore abbia richiesto al responsabile la rifusione dell’indennizzo pagato al danneggiato”.

Il caso degli infortuni sul lavoro e cosa risarcisce l’Inail

Chiarito il criterio generale, la Suprema corte passa quindi ad esaminare come esso vada applicato nel caso di infortuni sul lavoro, indennizzati dall’Inail, ricordando a monte quali pregiudizi vengono indennizzati dall’istituto. Nel caso di infortunio non mortale, l’Inail esegue in favore della vittima quattro prestazioni principali: eroga una somma di denaro a titolo di ristoro del danno biologico permanente e tale importo viene liquidato in forma di capitale per le invalidità comprese tra il 6 e il 16%, ed in forma di rendita per le invalidità superiori; eroga una somma di denaro a titolo di ristoro del danno (patrimoniale) da perdita della capacità di lavoro, danno presunto “juris et de jure” nel caso di invalidità eccedenti il 16%, e indennizzato attraverso una maggiorazione della rendita dovuta per il danno biologico permanente: maggiorazione che viene calcolata moltiplicando la retribuzione del danneggiato per un coefficiente stabilito dall’Allegato 6 al d.m. del 25 marzo 2021. Ancora, eroga un’indennità giornaliera per il periodo di assenza dal lavoro, commisurata alla retribuzione e decorrente dal quarto giorno di assenza e infine si accolla le spese di cura, di riabilitazione e per gli apparecchi protesici.

L’Istituto, dunque, sottolinea la Cassazione, “non indennizza il danno biologico temporaneo, non accorda alcuna personalizzazione dell’indennizzo per tenere conto delle specificità del caso concreto, non indennizza i pregiudizi non patrimoniali non aventi fondamento medico-legale (ovvero i pregiudizi morali)”.

Come va detratto dal credito risarcitorio vantato dalla vittima l’indennizzo dell’Istituto

Da tutto questo ragionamento, consegue che “se l’Inail ha pagato al danneggiato un capitale a titolo di indennizzo del danno biologico, il relativo importo va detratto dal credito risarcitorio vantato dalla vittima per danno biologico permanente, al netto della personalizzazione e del danno morale; se ha costituito in favore del danneggiato una rendita, occorrerà innanzitutto determinare la quota di essa destinata al ristoro del danno biologico, separandola da quella destinata al ristoro del danno patrimoniale da incapacità lavorativa: la prima andrà detratta dal credito per danno biologico permanente, al netto della personalizzazione e del danno morale, la seconda dal credito per danno patrimoniale da incapacità di lavoro, se esistente.

Poiché, poi, il credito scaturente da una rendita “matura de mense in mensem, il diffalco che precede dovrà avvenire, con riferimento al danno biologico: sommando e rivalutando i ratei di rendita già riscossi dalla vittima prima della liquidazione; capitalizzando il valore della rendita non ancora erogata, in base ai coefficienti per il calcolo dei valori capitali attuali delle rendite Inail, di cui al d.m. 22 novembre 2016 (ovviamente l’una e l’altra di tali operazioni andranno compiute sulla quota-parte della rendita omogenea al danno che si intende liquidare, e dunque la quota-parte destinata all’indennizzo del danno biologico o quella destinata all’indennizzo del danno patrimoniale, a seconda che si tratti di liquidare l’uno o l’altro); il risarcimento del danno biologico temporaneo, del danno morale e della c.d. “personalizzazione” del danno biologico permanente in nessun caso potranno essere ridotti per effetto dell’intervento dell’assicuratore sociale; il credito per inabilità temporanea al lavoro e quello per spese mediche di norma non porranno problemi di calcolo del danno differenziale, essendo i suddetti pregiudizi integralmente ristorati dall’Inali, salvo ovviamente che la vittima deduca e dimostri la sussistenza di pregiudizi eccedenti quelli indennizzati dall’istituto (ad esempio, per la perduta possibilità di svolgere lavoro straordinario, o per spese mediche non indennizzate dall’Inail).

Il caso in cui il responsabile abbia solo aggravato il danno

A questo punto, gli Ermellini passano a stabilire come questi criteri di determinazione del c.d. danno differenziale nelle ipotesi ordinarie vadano applicati nel caso in cui il responsabile abbia soltanto aggravato postumi permanenti che comunque, in minor misura, la vittima non avrebbe potuto evitare, e siamo appunto al danno iatrogeno.

Peraltro, la Suprema Corte rileva che nel giudizio in questione il danneggiato aveva domandato “ab initio” la condanna dell’Azienda sanitaria al risarcimento del solo “danno iatrogeno differenziale”, e la Asl non aveva mai invocato né il concorso del fatto della vittima, né il concorso del fatto naturale. “Non vi è dunque questione né sulla incidenza delle cause di danno preesistenti o concomitanti sul nesso di causalità giuridica (art. 1223 c.c.) tra errore medico e postumi, né sull’obbligo del debitore di risarcire per l’intero il danno concausato da lui e da altri; né sull’applicabilità dell’art.1227 c.c.”.

Le parti divergono sul criterio di calcolo del solo danno differenziale. Dunque, i giudici del Palazzaccio si focalizzano su come si debba quantificare il credito risarcitorio spettante alla vittima di un fatto illecito che abbia patito un danno alla salute non ascrivibile a responsabilità di alcuno, il “danno-base”; abbia patito un aggravamento del suddetto danno ascrivibile al fatto colposo dell’uomo e abbia percepito dall’Inail un indennizzo commisurato al danno finale (danno-base più aggravamento).

La Cassazione premette innanzitutto che “il danno alla salute è unitario. Non esiste infatti una “salute lavoristica” ed una “salute civilistica”: esistono soltanto criteri differenti per la monetizzazione del relativo pregiudizio, a seconda che debba essere indennizzato dall’assicuratore sociale o risarcito dal responsabile civile. Da ciò consegue che, da un lato, la vittima non potrebbe pretendere di “compartimentare” i pregiudizi subìti, per evitare che l’indennizzo già percepito sia imputato al solo danno-base, e non sia anche imputato a diffalco del risarcimento dovuto per l’aggravamento. Dall’altro lato, e per converso, il responsabile non potrebbe pretendere che l’indennizzo pagato dall’Inail sia portato in primo luogo e per l’intero a diffalco del risarcimento dovuto per l’aggravamento, e solo la parte residua sia imputata al danno-base.

Il criterio corretto per la liquidazione del danno iatrogeno

Il criterio corretto secondo la Cassazione sarà invece questo: stabilire la misura del danno-base e quella dell’aggravamento; “determinare il complessivo indennizzo dovuto dall’Inail, sommando i ratei di rendita già percepiti e capitalizzando la rendita futura, al netto dell’incremento per danno patrimoniale; verificare se l’indennizzo totale sub (b) sia inferiore o superiore al danno base. Nel primo caso, il responsabile dell’aggravamento sarà obbligato a risarcire quest’ultimo per intero; nel secondo, sarà tenuto a risarcire quel che resta sottraendo dall’aggravamento la differenza tra l’indennizzo Inail e il danno-base”.  In pratica, pertanto, il criterio corretto consiste nell’imputare a diffalco del risarcimento del danno iatrogeno la sola eventuale eccedenza pecuniaria dell’indennizzo Inail rispetto al danno-base.

Con l’ulteriore precisazione che tutti questi calcoli andranno compiuti “previa monetizzazione dell’invalidità, e dunque sugli importi monetari, e non sulle percentuali di invalidità, come ritenne erroneamente il primo giudice, pur avendo sostanzialmente intuito quale fosse il calcolo corretto). Il risarcimento del danno iatrogeno, in particolare, non va quantificato sottraendo il grado percentuale di invalidità idealmente ascrivibile all’errore medico, dal grado percentuale di invalidità complessiva effettivamente residuato; va invece determinato monetizzando l’una e l’altra invalidità, e sottraendo dal controvalore monetario della seconda il controvalore monetario dell’invalidità che comunque sarebbe residuata all’infortunio anche nel caso di diligenti cure”.

Il fondamento dei ricorsi

Il ricorso principale è dunque fondato in quanto la Corte d’appello “ha effettivamente detratto dal credito risarcitorio spettante alla vittima un importo inferiore al dovuto, ed in particolare non ha defalcato i ratei di rendita già percepiti fino al momento della liquidazione, e ha posto a base del calcolo il medesimo valore capitale della rendita utilizzato dal Tribunale, nonostante la sentenza d’appello sia stata pronunciata due anni e mezzo dopo quella del Tribunale, periodo nel quale, ovviamente, crebbe l’importo dei ratei già percepiti, ma si ridusse il valore capitale della rendita”.

Il ricorso principale, aggiunge poi la Cassazione, resta invece assorbito nella parte in cui imputa alla sentenza d’appello di non avere sottratto dal credito risarcitorio della vittima gli interessi sui ratei di rendita pagati dall’Inail, ed è infondato nella parte in cui ascrive alla sentenza impugnata di non aver detratto dal credito risarcitorio l’indennizzo pagato dall’Inail a titolo di danno patrimoniale (da incapacità lavorativa) e per l’inabilità temporanea. “Nel caso di specie, infatti, il danneggiato non risulta avere mai preteso dalla Asl alcun risarcimento a titolo di danno patrimoniale per la riduzione della capacità di lavoro o per la perdita del reddito durante il periodo di malattia, ed in virtù del principio dello “scomputo per poste” gli indennizzi percepiti per tali voci di pregiudizio non possono essere defalcati dal credito risarcitorio per danno biologico”.

Parimenti fondato è il ricorso incidentale nella parte in cui lamenta la nullità della sentenza per difetto di motivazione. La Corte d’appello ha infatti adottato, secondo la Cassazione, una motivazione non comprensibile, là dove afferma: “l’Istituto ha quantificato il valore capitale della rendita per danno biologico in euro 29.985,50 e liquidato di fatto con gli accessori euro 31.459,88 sì che la sommatoria dei due importi non raggiunge la quantificazione complessiva. Ne deriva che l’infortunato ha diritto ad ottenere l’intero corrispettivo degli 8 punti iatrogeni accertati dal c.t.u.”. Tale motivazione non consente di comprendere né quale sia la regula iuris posta a fondamento della decisione, né quale criterio abbia seguito la Corte d’appello per pervenire al risultato finale.

La sentenza impugnata è stata pertanto cassata con rinvio alla Corte d’Appello di Trieste, che dovrà riesaminare i contrapposti appelli applicando i principi di diritto che la Suprema Corte ribadisce: “l’indennizzo per danno biologico permanente pagato dall’inali alla vittima di lesioni personali va detratto dal credito aquiliano per danno biologico permanente, vantato dalla vittima nei confronti del terzo responsabile, al netto della personalizzazione e del danno morale; nel caso di indennizzo sotto forma di rendita, la detrazione deve avvenire sottraendo dal credito civilistico il cumulo dei ratei già riscossi e del valore capitale della rendita ancora da erogare, al netto dell’aliquota di rendita destinata al ristoro del danno patrimoniale; il danno c.d. iatrogeno (e cioè l’aggravamento, per imperizia del medico, di postumi che comunque sarebbero residuati, ma in minor misura) va liquidato monetizzando il grado complessivo di invalidità permanente accertato in corpore; monetizzando il grado verosimile di invalidità permanente che sarebbe comunque residuato all’infortunio anche in assenza dell’errore medico; detraendo il secondo importo dal primo; nel caso in cui la vittima di un danno iatrogeno abbia percepito un indennizzo dall’Inail, il credito residuo della vittima nei confronti del responsabile va determinato sottraendo dal risarcimento dovuto per danno iatrogeno solo l’eventuale eccedenza dell’indennizzo Inail rispetto al controvalore monetario del danno-base (cioè il danno che comunque si sarebbe verificato anche in assenza dell’illecito)”.