La morte del paziente per infezione post-operatoria non “cancella” l’errore medico

In tema di responsabilità medica l’infezione ospedaliera non presenta idoneità interruttiva, in relazione al nesso causale tra la condotta del medico e l’evento lesivo, perché il sopravvenire di un rischio nuovo deve presentarsi come del tutto incongruo rispetto alla condotta originaria. A riaffermare questo principio una recente sentenza della Corte di Cassazione, IV sezione penale, la n. 33700.

I fatti. La Corte d’Appello di Roma aveva confermato la sentenza di primo grado e le relative statuizioni civili nei confronti di un medico anestesista imputato di omicidio colposo ai danni di un paziente. Quest’ultimo era stato ricoverato presso il nosocomio in questione per un intervento chirurgico di riduzione chiusa di una frattura nasale non a cielo aperto; a seguito dell’intervento, era stato trasferito in rianimazione, ma era deceduto per insufficienza cardiorespiratoria.

Le risultanze processuali avevano rilevato che nel paziente si era manifestata una encefalopatia ischemica, da cui era derivato lo stato comatoso, con successivo peggioramento delle condizioni generali che aveva infine condotto al decesso. L’ischemia cerebrale – secondo il consulente del P.M. – veniva ricollegata causalmente ad una carenza di ossigeno generalizzata a livello cerebrale, indotta dalla condotta del medico che aveva determinato una insufficienza respiratoria a causa della mala gestio dell’apparato oro tracheale.

Secondo le linee guida, infatti, il medico avrebbe dovuto assicurare alla paziente una corretta ventilazione polmonare durante l’intervento: in concreto, era stata utilizzata la cannula di Guedel, al posto della più prudente intubazione oro tracheale, al fine di evitare il pericolo – verificatosi in concreto – di ostruzione delle alte vie respiratorie. La cattiva gestione delle vie aeree da parte del medico determinava una condizione di prolungata ipossia, con conseguente danno cerebrale. Durante l’intervento – per giunta – si erano evidenziati segni clinici strumentali della carenza di ossigeno nel sangue.

Il sanitario presentando ricorso ha affidato le sue difese a due differenti ipotesi causali esplicative: aveva sostenuto che l’infezione insorta nel reparto di terapia intensiva si sarebbe inserita nella seriazione causale quale causa sopravvenuta in grado di elidere il rapporto eziologico tra la concausa preesistente (cioè la condotta iatrogena) e l’evento lesivo; in alternativa, il ricorrente obiettava comunque che la mancata, tempestiva ossigenazione poteva non essere stata la sola causa del decesso e, quindi, un eventuale profilo di colpa sarebbe stato ascrivibile a colpa lieve di cui all’art. 3 L. 189/2012.

La Corte di Appello aveva respinto le doglianze dell’imputato, ricusando la ricostruzione della difesa, secondo la quale le infezioni contratte dalla vittima all’interno del reparto di rianimazione avevano avuto portata interruttiva nel nesso di causalità rispetto alle condotte del medico così come l’impostazione che voleva ascrivere a colpa lieve la condotta dell’imputato, confermando quindi le statuizioni del Giudice di primo grado.

Anche la Suprema Corte ha rigettato le doglianze del ricorrente, evidenziando che il medico imputato non aveva preso nella giusta considerazione la mancata ossigenazione – pur segnalata dal macchinario d’allarme – durante l’intervento e che ciò avrebbe determinato, sul piano causale, il decesso del paziente.

Anche avanti la Cassazione, l’imputato ha riproposto come motivo di doglianza principale la rilevanza causale delle infezioni insorte nel reparto di terapia intensiva. La Suprema Corte però, in linea con i Giudici precedenti, ha respinto tale tesi difensiva, ritenendo che se il medico avesse eseguito un controllo adeguato e costante durante l’intervento, l’ipossia non sarebbe insorta o comunque non sarebbe durata per un periodo eccessivamente lungo (ben cinque minuti), anche avuto riguardo al fatto che il macchinario mandava il segnale d’allarme durante l’intervento.

Il percorso logico-motivazionale della Corte di Cassazione ripercorre la ricostruzione già operata dai precedenti giudici e non considera le infezioni sopraggiunte sul paziente come interruttive del rapporto causale condotta-evento (condotta del medico che non ha evitato l’ipossia ed evento morte del paziente). La causa interruttiva da sola sufficiente a provocare l’evento morte è infatti costituita da quel fatto che si presenta come nuovo, imprevedibile e che descrive un decorso causale atipico (classico esempio di scuola: il ferito trasportato in ambulanza che muore a seguito di incidente stradale durante la corsa verso l’ospedale). Solo in questo caso si potrà considerare interrotto il nesso causale tra la condotta originaria dell’agente e l’evento.

Nel caso di specie, tra la condotta del medico che è consistita nell’avere causato l’ipossia cerebrale e la morte del paziente, l’infezione contratta nel reparto di terapia intensiva non si inserisce quale segmento interruttivo del rapporto causale condotta-evento morte, che dà luogo ad una seriazione causale autonoma. La Corte rileva infatti come la cd. “infezione nosocomiale” sia uno dei rischi tipici e prevedibili di cui tener conto nei reparti di terapia intensiva, non presentandosi affatto come “rischio nuovo e incommensurabile”, ma anzi prevedibile come sviluppo dei processi infettivi e tutt’altro che infrequente in un caso come quello di specie, caratterizzato da grave deperimento e sofferenza fisica del paziente che lo ha costretto a un periodo piuttosto prolungato di ricovero in tale reparto. Pertanto, più che presentarsi come “elemento interruttivo” è quanto mai “connesso” alla condotta precedente del medico.

Pertanto, un fatto o un evento “tipico e prevedibile” – come nel caso di specie – non è idoneo a interrompere il processo causale, con conseguente responsabilità dell’agente, ossia l’anestesista.2